Az intraorális és extraorális szubsztrátumok optimalizálása a maximális ragasztási potenciál érdekében

Egy új, MDP-alapú felületaktív oldat

A ragasztásos helyreállító fogászat napi gyakorlata, legyen szó akár direkt, akár indirekt restaurációkról, ideális környezeti feltételeket igényel a kedvező prognózis elérése érdekében. A kompozit gyanta kötése képezi a direkt és indirekt restaurációk alapját, hiszen ez biztosítja a kapcsolatot a restauráció és a fog között. A fogászat egyre inkább a minimálisan invazív eljárások irányába fejlődik, ennek megfelelően a ragasztási határfelületek kezelése is ezt a filozófiát tükrözi, például önsavazó, többféle szubsztrátumra ható savas monomerek, mint a 10-metakriloiloxi-decildihidrogén-foszfát (10-MDP) alkalmazásával. Számos lehetőség van arra, hogy mind az intaglio (restauráció belső felszíne), mind az illeszkedő felületek különböző szennyező anyagokkal érintkezzenek, ami kedvezőtlenül befolyásolhatja a restauráció sikerességét.

A figyelembe veendő szennyeződések közé tartozik többek között a kilégzésből származó nedvesség, a szájüregi környezeti páratartalom, a vér, a nyál, valamint mesterséges források, például az ideiglenes cement egy kétlépéses indirekt restauráció során. A nedvesség csak ellenőrzött módon megengedett, például a dentin impregnálása során a ragasztás előkészítésének részeként. Ha azonban túl nagy mennyiségben van jelen, az hátráltathatja a hibrid réteg kialakulását. A vér és a nyál elkerülhetetlen tényezők a helyreállító fogászatban, de legjobban kofferdam alkalmazásával szabályozhatók, amely az abszolút izoláció filozófiájának részét képezi. A preparált felszín szennyeződése mesterséges cementekkel vagy kenőanyagokkal is bekövetkezhet. A vérzéscsillapító szerek, például a ferri-szulfát és az alumínium-klorid oldhatatlan csapadékot képezhetnek a fog felszínén, amelyet a 33%-os ortofoszforsav csak részben képes eltávolítani. Továbbá, a fogelőkészítés során keletkező dentin- és zománcrészecskék lerakódása is problémát jelenthet. Ez a "smear layer" réteg visszamarad a dentin felszínén, gyakran eltömíti a dentincsatornákat, és akadályozza a hidroxilapatithoz és kollagén fibrillumokhoz való megfelelő kötődést.

Összességében a ragasztásos kötés kompromittálódásának és legrosszabb esetben teljes kudarcának kockázata magas. Ez a tanulmány egy új megoldást mutat be az indirekt restaurációk és a fog intaglio felszíneinek tisztítására egy 10-MDP sóalapú oldattal, amely rugalmasan alkalmazható mind extraorálisan, mind intraorálisan.

Endémiás szennyeződések: nedvesség, vér és nyál

A nedvesség kritikus szerepet játszik bizonyos modern univerzális ragasztók kötési szilárdságának maximalizálásában. Jelenléte lehetővé teszi a ragasztóoldatok mélyebb behatolását a dentincsatornákba és a kollagén fibrillumok közé, ezzel növelve a hibrid réteg ellenálló képességét. Az indirekt restauráció cementálása során mind a nyál-, mind a vérszennyeződés kedvezőtlenül hat a kötési erősségre, a legkárosabb hatást pedig minden esetben a vérszennyeződés okozza.

Van Meerbeck és munkatársai beszámoltak az egylépéses univerzális ragasztók technikai érzékenységéről. Kutatásuk megállapította, hogy ezek a ragasztók víz jelenlétét igénylik az önsavazó reakcióhoz, de a kötési szilárdság maximalizálása érdekében a víz eltávolítása is szükséges az interfacialis felszínekről. Ennek ellenére ezek az interfészek félig áteresztőek, ami növeli a hibrid réteg hidrolitikus degradációjának kockázatát olyan ragasztóoldatokban, amelyek nem 2-hidroxi-etil-metakrilát-mentesek (HEMA-mentesek), mivel ez az anyag jobban vonzza a vizet.

Periera és munkatársai különböző mértékű dentin nedvességtartalom hatását vizsgálták, különböző kontrollált változók (rövid vagy hosszú levegőfújás, nedves vagy száraz vattapálcák, mikroecsetek használata, szándékosan túlnedvesített felszín) mellett. Az összes vizsgálati csoport közül a „legnedvesebb” dentinfelület mutatta a legalacsonyabb nyírószilárdsági értékeket.

A nyál- és vérszennyeződés egyértelműen negatívan befolyásolja a kötési szilárdságot, akár az adhezív felhordása előtt, akár utána következik be. A nyál esetében ez a csökkenés a nyál glikoproteinjeinek felszínre történő lerakódásával magyarázható, míg a vérben található makromolekulák, például a fibrinogén és a vérlemezkék gátolják a dentincsatornákhoz való hozzáférést, ezzel csökkentve a hatékony kötődést. A kutatások szerint a vérszennyeződés hatása következetesen károsabb, mint a nyálé.

Általánosságban elmondható, hogy a smear layer-rel (dentinfelszíni réteg) érintkező dentin esetében a klórhexidin következetesen jobb kötési szilárdságot biztosított, mint más anyagok, például az etanol, az EDTA vagy az aloe vera. Olyan dentin esetében, amelyet korábban marattak és vérrel vagy nyállal szennyeződött, a legjobb nyírószilárdság-helyreállítást a 37,5%-os ortofoszforsav biztosította. Egy tanulmány kimutatta, hogy a nyállal szennyezett maratott dentin és önsavazó adhezívvel kezelt dentin nanomechanikai és nanodurvasági tulajdonságai a KATANA™ Cleaner alkalmazásával visszaállíthatók az eredeti kontrollértékekre.

Szintetikus munkafolyamat-szennyeződések: fogkő, vérzéscsillapító szerek, gyökércsatorna-tömítők és ideiglenes cementek

Egy 2020-as tanulmány szerint a nyálkontamináció jelentősen csökkentette a kötési szilárdságot a laboratóriumi munkafolyamatok során az intaglio felületére került fogkőhöz képest. A szilán kötőanyag alkalmazása védő hatást gyakorolhatott a kötési erősségre. Azonban a lítium-diszilikát alapú restaurációk gyakran már előzetesen maratva érkeznek a laboratóriumból hidrogén-fluoriddal. Ilyen esetekben az intaglio felszín újbóli szennyeződhet a gipszmodellről, a gyantamodellekről vagy akár a kezelő személy bőréről származó olajoktól. Az így szennyezett felületet a próbabehelyezés után mindenképpen meg kell tisztítani, mivel a fogkő, a vér és a nyál mellett vérzéscsillapító szerek, például alumínium-klorid és ferri-szulfát is jelen lehetnek.

Az alumínium-klorid oldhatatlan csapadékot hagy a dentinfelszínen, amelyet az ortofoszforsav csak részben képes eltávolítani, így a kötési szilárdság csak részben állítható vissza. Az etilén-diacetil-tetranátrium-acetát (EDTA) alkalmazásával azonban a kötési szilárdság visszaállítható a normál dentinszintre. A polikristályos kerámia restaurációk és fémötvözetek próbabehelyezése során gyakran szennyeződnek nyállal. Ezeket a szennyeződéseket gőztisztítással és 2,5 bar nyomáson végzett légabrázióval lehet eltávolítani 15 másodpercen keresztül.

Az ortofoszforsavat gyakran tévesen használják az intaglio felszínek tisztítására. Az olyan polikristályos kerámiák esetében, mint a tetragonális cirkónium-polikristály, ez végzetes lehet, mivel a foszfátok erősen kötődnek azokhoz a szabad helyekhez, amelyekhez egyébként a 10-MDP monomer kapcsolódna a cirkónium-oxid ragasztási protokolljának részeként (APC-protokoll), így jelentősen csökkentve a kötési szilárdságot. Egy modern felülettisztító szereket vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy a KATANA™ Cleaner hatékonyan eltávolította a vérrel és nyállal szennyezett felszíneket.

Az ideiglenes cementekről úgy vélik, hogy kedvezőtlen hatással vannak az indirekt kerámia restaurációk nyírószilárdságára. Egy 2022-es kutatás kimutatta, hogy a gyantabázisú és nem-eugenol alapú cementek használata csökkentette a kötési szilárdságot a kontrollcsoporthoz képest, míg a kalcium-hidroxid és a polikarboxilát cementek elfogadható eredményeket mutattak. Az előkészített felszín légabrázióval (APA) történő tisztítása helyreállította a csökkent kötési értékeket a kontrollszintre.

Szintén hatékonynak bizonyult az Immediate Dentin Sealing (IDS) technika, amely az APA elvégzését követően egy gyantaréteg alkalmazásából áll. Ez a módszer lezárja a dentincsatornákat és az oxigéninhibíciós réteget, lehetővé téve a dentin-gyanta kötés érését és erősödését a stresszhatások minimalizálása mellett. Ez a technika különösen hatékony a posztoperatív érzékenység csökkentésében, a bakteriális behatolás minimalizálásában, valamint az indirekt kerámiák kötési szilárdságának optimalizálásában.

A vérzéscsillapító szerek általában 1,1 és 3,0 közötti pH-értékkel rendelkeznek, így savasságuk az önsavazó primerekéhez hasonló. A kutatások kimutatták, hogy az alumínium-kloriddal vagy ferri-szulfáttal szennyezett dentin kötési szilárdsága jelentősen csökkent, és ezt csak az EDTA előmaratásával lehetett teljes mértékben helyreállítani. A KATANA™ Cleaner pozitív hatással volt mind az alumínium-kloriddal, mind a ferri-szulfáttal szennyezett dentin tisztítására.

KLINIKAI ESET BEMUTATÁSA

Egy 35 éves, ASA 1-es státuszú női páciens jelentkezett a rendelőben, akinek a második kvadránsban több meghibásodott kompozit restaurációja volt, amelyeket cserére terveztek. A lokális és helyi érzéstelenítés beadása előtt szokásos eljárásként megállapították a tervezett restaurációk árnyalatának pontos színjellemzőit, hogy a dehidratáció ne befolyásolja a természetes fog optikai tulajdonságait.

A kezelés során okos monokróm kompozitokat alkalmaztak (1. ábra), amelyek egy speciális direkt restaurációs anyagcsoportot alkotnak. Nanotöltőanyag-összetételük és törésmutatójuk lehetővé teszi, hogy az adott restauráció szerkezeti színét az őt körülvevő zománc és dentin színéhez igazítsák. Ezáltal a klinikus számára leegyszerűsödik az árnyalatok kiválasztása.

A kezelés megkezdése előtt két carpula 2%-os lidokaint adagoltak 1:100 000 epinefrinnel buccalis infiltráció útján. Ezt követően teljes izolációt biztosítottak egy nem latex kofferdam (Isodam HD Heavy, 4D Rubber, UK) alkalmazásával (2. ábra).

A régi restaurációkat és a szuvas foganyagot eltávolították (3. ábra), majd a dentinszerkezetet szuvasodásjelző festékkel (Caries Detector, Kuraray Noritake Dental Inc.) ellenőrizték az esetleges visszamaradt szuvas részek azonosítására. A preparált kavosurface széleket finoman lecsiszolták, majd a felszínt légabrázióval kezelték (30 psi, 29 mikronos alumínium-oxid 17,5%-os etanol hordozóban, Aquacare UK) (4. ábra).

A zománcszéleket 33%-os ortofoszforsavval maratták, majd alaposan leöblítették (5. ábra). A preparált felszíneket ezután tovább tisztították az esetleges visszamaradt „smear layer” vagy porlerakódások eltávolítása érdekében egy MDP-alapú felületaktív szer (KATANA™ Cleaner, Kuraray Noritake Dental Inc.) alkalmazásával (6. ábra).

Végül egylépéses önsavazó univerzális ragasztót vittek fel a preparált felszínre a gyártó utasításai szerint, majd levegővel elvékonyították és fényre polimerizálták (7. ábra).

1. ábra 

2. ábra

3. ábra 

4. ábra

5. ábra

6. ábra

7. ábra

A MATRIX-IN-MATRIX TECHNIKA ALKALMAZÁSA ÉS A RESTAURÁCIÓ BEFEJEZÉSE

A második premoláris restaurálása során matrix-in-matrix megközelítést alkalmaztak az anatómiai forma kialakításának első lépéseként, amely lehetővé tette a mesialis és distalis marginális peremek egyidejű felépítését. Ez a technika nem igényel ékek alkalmazását, mivel a külső, körkörös Tofflemire-mátrix (Omnimatrix, Ultradent Products) szorosan illeszkedik az anatómiához görbített belső szekcionált mátrixhoz (Garrison Firm Band, Garrison Dental Solutions), biztosítva ezzel egy hermetikusan záródó gingivális tömítést (8. ábra).

Szükség esetén a rendszer Teflonszalag behelyezésével tovább módosítható, amely javítja a proximofaciolingualis illeszkedést. Ennek eredményeként a sáv eltávolítása után minimálisra csökkenthető a végső formázás és kontúrozás szükségessége. Ezt követően egy hagyományos szekcionált mátrixrendszert alkalmaztak az érintkezési pontok zárására és a marginális peremek hagyományos módon történő felépítésére (9. ábra).

A marginális peremek felépítése után a mátrixrendszert eltávolították, és az eredetileg II. osztályú léziók I. osztályúvá alakultak. Ezt követően mikrorétegezési technikát alkalmaztak egy magas hajlítószilárdságú folyékony linerrel (CLEARFIL MAJESTY™ Flow, Kuraray Noritake Dental Inc.), amelyet a monokróm kompozitgyanta (CLEARFIL MAJESTY™ ES-2 Universal U shade, Kuraray Noritake Dental Inc.) felvitele követett.

A restauráció során először a buccalis csücsök került kialakításra, mivel a szerző ezt kulcsfontosságúnak tartja a restauráció lebenyarányainak meghatározásában (10. ábra). A további rétegek lebenyenkénti felépítéssel készültek, amely lehetővé tette az occlusalis anatómia finom kidolgozását (11. és 12. ábra).

A végső fázisban a restaurációt ellenőrizték okkluzális funkcionális illeszkedés szempontjából, majd befejező munkálatokkal és magas fényű polírozással zárták le a folyamatot (13. ábra).

8. ábra

9. ábra

10. ábra

11. ábra

12. ábra

13. ábra

ÖSSZEFOGLALÓ

A fogászati szubsztrátumok gyakran szennyeződnek mind a direkt, mind az indirekt restaurációs eljárások során. A hagyományos savazó-öblítő (etch-and-rinse) technikák sikeresen alkalmazhatók a kötési szilárdság legalább részleges helyreállítására, azonban ezek nem praktikusak olyan esetekben, amikor szelektív vagy önsavazó ragasztási stratégiát alkalmaznak.

Az ilyen helyzetekben a helyreállító fogorvosok a 10-MDP monomer önsavazó rendszerekben történő használatával célozhatják meg a nem demineralizált dentint, például a CLEARFIL™ Universal Bond Quick segítségével. Ez lehetővé teszi egy sav-bázis rezisztens zóna (ABRZ), más néven "Super Dentin" kialakulását.

Az operációs "smear layer" (a fogelőkészítés során képződő réteg) akadályozhatja az önsavazó primerek teljes hozzáférését a dentin szubsztrátumhoz. Ilyen esetekben, ha nincs kéznél KATANA™ Cleaner, akkor légabrázió (APA) szükséges ahhoz, hogy a szubsztrátum visszanyerje optimális ragasztási potenciálját.

A légabrázió (APA) egy viszonylag drága eljárás, amelyet csak a fogorvosok egy szűkebb rétege alkalmaz, gyakran pénzügyi korlátok vagy technikai tapasztalat hiánya miatt. A KATANA™ Cleaner egy sokoldalú eszközt jelent, amely lehetővé teszi a szubsztrátumok dekontaminálását és optimalizálását ragasztási célokra mind intraorális, mind extraorális alkalmazások esetén.

A KATANA™ Cleaner egyik legfontosabb előnye, hogy ideális kötési értékeket tud helyreállítani olyan területeken is, amelyeket az APA nem képes hatékonyan elérni, például az endodontikus csatornákban, ráadásul nem invazív módon. Ez a tulajdonság egyértelműen elengedhetetlenné teszi a modern restauratív fogászatban.

Az eredeti cikk itt olvasható.

Fogorvos:

CLARENCE TAM