Prof. Dr.Gera István írása a parodontális betegségek korai felismeréséről és megelőzéséről

   A fogak és a marginális parodontium a szájüregben normális, egészséges körülmények között is fertőzött környezetben helyezkedik el. Az ínybarázda soha nem steril, ép surcos is legalább 10³, míg a gyulladt tasak legalább 10⁸ mikroorganizmust hordozhat. Ennek ellenére az ínyünk és fogaink egy egész életen át teljesen épek maradhatnak, egészséges immunrendszer és hatásos, egyénre szabott fogmosási technika mellet. Amennyiben a bakteriális diafilm érettsége csekély és nem tartalmaz túl sok anaerob kórokozó baktériumokat, ínygyulladás nem fejlődik ki. Azonban az ínyszélben ilyenkor is állandó, klinikailag nem észlelhető, de szövettanilag jól kimutatható minimális gyulladásos reakció zajlik, amely egyensúlyt tart a baktériumokkal. Ha a dentális diafilm tömege elér egy bizonyos, egyénileg nagyon változó küszöbértéket, és a többségbe kerülnek a virulens anaerob Gramm- kórokozók, az ínyszélben klinikailag is észlelhető gyulladásos reakció alakul ki. Azonban a plakk okozta gingivitis lényegében csupán az egészséges szervezet normális védekező mechanizmusa az ínyszél mentén felhalmozódó baktérium tömeggel szemben. A gingivitis nem jár a rögzítő szövetek pusztulásával és a bakteriális irritáció megszüntetése után visszafejlődik. A fogágy betegsége a  parodontitis, vagy fogágygyulladás, amely már maradandó szövetpusztulással jár. Azonban nem mindenkiben alakul ki súlyos parodontitis. Több általános szervezeti hajlamosító faktor (diabetes, immunhiányos állapot, örökletes tényezők), valamint életviteli faktorok, (pl. a dohányzás, táplálkozás, fogorvoshoz fordulás gyakorisága) tehető felelőssé az ínyszéli gyulladás mélyre terjedéséért.

Mai tudásunk szerint a súlyos fogágybetegség kialakulásában a következő rizikó tényezők játszhatnak döntő szerepet:

1. Rossz szájhigiéne, fokozott plakk akkumulációs hajlam.
2. A plakk akkumulációt elősegítő helyi plakk retenciós tényezők.
3. A beteg nem kellő motivációja.
4. A rendszeres szájhigiénés és fogorvosi kezelések elhanyagolása.
5. Okkluzális túlterhelés.
6. Dohányzás.
7. Emocionális stressz.
8. Életkor és nemi hovatartozás.
9. A védekezést csökkentő általános betegségek (pl. AIDS, diabetes).
10. Táplálkozási hiánybetegségek.
11. Osteoporosis.
12. Korábbi nem kezelt parodontitis.
13. Genetikai tényezők, családi halmozott előfordulás.
14. Etnikai hovatartozás.

Prevenciós és terápiás szempontból az oki és rizikó faktorok közül csak néhányat van módunkban befolyásolni (magatartási faktorok), a többi tényezőn csak nehezen vagy egyáltalán nem (genetikai, szisztémás, etnikai) tudunk változtatni. Ezért mindenek ellenére még ma is a leghatásosabb prevenciós és terápiás eszköz a kezünkben a dentális diafilm eliminálása, a tökéletes szájhigiénia helyreállítása és annak tartós megőrzése.

A FOGÁGYBETEGSÉG MEGELŐZÉSÉNEK STRATÉGIÁJA ÉS KONZERVATÍV KEZELÉSE

   A parodontális primer prevenció célja nem csupán a fogak elvesztésének megakadályozása, hanem olyan egészséges szájmiliő megőrzése, amely egyben az egyén komfortérzetét az esztétikus megjelenést, így a páciens társadalmi beilleszkedését is javítja. Minden prevenciós program kulcsa a páciens megfelelő motivációja és edukációja. Mivel a fogágybetegség legnagyobb hányada, – lényegében magatartási betegség, így elméletileg helyes életvitellel, rendszeres professzionális ellenőrzés és tanácsadás mellett jó egyéni szájhigiénés gyakorlattal a gingivitis és az egyébként egészséges egyénben a fogágybetegség 80%-a megelőzhető, ill. megfelelő kezeléssel a progressziója is megállítható lenne. Ha ezt valaki fiatal korban nem sajátítja el, felnőtt korban már nehéz a megrögzött rossz szokásokat megváltoztatni. Amennyiben a gyulladás már kifejlődött az un. szekunder parodontális prevenció sikere a teljeskörű oki fogágybetegség 80 kezelés hatékonyságától és a páciens egyéni motivációjától függ.

   A teljeskörű parodontális kezelés logikusan egymásra épülő terápiás lépésekből áll. Terápiás szempontból első megközelítésben három nagy kategória állítható fel: 1.– a parodontálisan teljesen egészséges csoport (primer prevenció), 2.– gingivitis és 3. – parodontitis.

Alapvetően a komplex parodontális kezelések sora négy nagy fázisra osztható:

I. fázis – oki parodontális kezelés
II. fázis – sebészi parodontális kezelés
III. fázis – restaurativ kezelés
IV. fázis – parodontális gondozás

Mind a négy fázisban különböző mértéknem és eltérő kompetenciával vesznek részt szájhigiénikusok

   Míg gyermekkorban a gingivitis kialakulásának megelőzése a prevenció legfontosabb célja, a felnőtt lakosság körében az irreverzibilis tapadásveszteség kialakulásának megakadályozása, ill. a tapadásveszteség mértékének csökkentése a legfontosabb. A gyermekekkel ellentétben felnőtt korban jelentős subgingivalis plakk és fogkő akkumulációval kell számolnunk, és csak a szakszerűen tervezett szájhigiénés programok hozhatnak tartós eredményt. Igazolódni látszott, hogy sem az egyéni fogmosási technika javítása, sem pedig a professzionális szupragingivális fogtisztítás magában nem állítja meg a parodontális tapadásveszteség progresszióját. 3 mm-nél sekélyebb sulcus esetén a jó egyéni szájhigiéne és időszakos supragingivalis depurálás egészséges egyében még hatásos. A 3-5 mm-es tasakok esetében azonban már csak az alapos és rendszeres subgingivalis depurálástól várható eredmény. Mind a szupra-, mind a szubgingivális depurálás, gyökérsimítás ma már a jól képzett dentálhigiénikusok kompetencia körébe tartozik. Az 5 mm-nél mélyebb tasakok kezelése már fogorvos vagy súlyosabb esetekben a parodontológus szakorvos feladata.

   Gyakorlatilag csupán a plakk retenciós tényezőktől mentes szájban taníthatjuk meg a pácienst hatékony egyénre szabott fogmosási technikára. Ezért hatásos szájhigiéniás instrukcióra és az egyéni szájhigiéniás technika begyakoroltatására csak a professzionális plakk és fogkő eltávolítása után kerülhet sor. A már szervesen tapadó és részben vagy teljesen elmeszesedett dentális plakk (fogkő) fogkefével vagy akármilyen, az egyéni szájhigiénia eszköztárába tartozó eszközökkel és módszerekkel nem távolítható el. A betegnek sikerélménye csak akkor lesz, ha érzi, hogy valóban képes a korábban professzionális eszközökkel megtisztított fogait tisztán tartani. A szubgingivális depurálás nagyon precíz és időigényes beavatkozás. Mivel a subgingivális fogkő a cement felületi egyenetlenségeibe olyan szívósan beépül, hogy az a cement kisebb-nagyobb részének lekaparása nélkül nem is távolítható el tökéletesen, a subgingivális depurálást össze kell kötnünk gyökérsimítással (angolul: root planing).

PARODONTÁLIS FENNTARTÓ KEZELÉS, GONDOZÁS

   Az oki parodontális kezelés fő célja, hogy eltávolítsa a kórokozó dentális plakkot és olyan környezetet teremtsen, amely elősegíti a dentális plakk tartós távoltartását is. De fontos cél az is, hogy lehetőleg minél hosszabb ideig épségben megőrizzük az adott parodontális tapadást és elkerüljük az újabb gyulladásos folyamat fellángolását és a további tapadásveszteséget. Az aktív kezelés befejezése után is alapos ellenőrzésre és rendszeres professzionális szájhigiéniás beavatkozásokra van szükség ahhoz, hogy a meggyógyított parodontium épségét megőrizhessük. A fenntartó kezelésben hasonlóan komplex szerepet kapnak a dentálhigiénikusok. Legtöbb fejlett nyugat-európai országban ez már szinte kizárólag a dentálhigiénikus feladata.

A parodontális gondozás kiterjed:

• a paciens ismételt motiválására és az otthoni egyéni szájhigiénia hatékonyságának ellenőrzésére,
• rendszeres supra- és subgingivális depurálásra,
• a plakk retenciós faktorok (tömésszél, kontakt pontok, koronaszél) állandó ellenőrzésére, és szükség szerinti korrekciójára
• Az általános és lokális rizikó tényezők folyamatos analízisére
• A parodontium állapotának és a fog rögzítő apparátusának az ellenőrzésére,
• aktív folyamat esetén azonnali, adekvát oki kezelés megindítására.

   Általában elfogadott az aktív kezelés és gyógyulás után a három havonta megismételt ellenőrző vizit. Ha a páciens parodontális statusa jó, és az individuális plakk-kontroll kifogástalan, elég a félévenkénti visszarendelés Alapvetően az ütemezést a beteg rizikó csoportba sorolása határozza meg.

 A DENTÁLHIGIÉNIKUS MINT A FOGÁSZATI MUNKACSOPORT TAGJA

   Sok, iparilag fejlett országban a parodontologus szakorvos csak a nehezen kezelhető komplex parodontális eseteket, mucogingivális léziókat, valamint parodontális implantológiai eseteket hivatott ellátni. A többi páciens parodontális gondozása a családi fogorvos és dentálhigiénikusok feladata. A skandináv országokban és Észak-Amerikában az általános fogászati rendelések már évtizedekkel korábban felkészültek a rendszeres parodontális gondozás biztosítására. A rendszeres fogorvosi vizit mindig szájhigiéniás kezeléssel kezdődik, és ennek köszönhetően a lakosság széles rétegeinek igen jó szájhigiéniája és lényegesen nagyobb hányaduk őrzi meg idős korára is saját fogait. Addig nem készül újabb tömés, korona-híd munka a szájban, amíg a szájhigiénia nem rendezett és a parodontium már nem mutat gyulladásos jeleket. Ez különösen érvényes az implantológiai munkákra. Ezt a bevezető szájhigiénés kezelést és a betegek rendszeres ellenőrzését többnyire jól képzett dentálhigiénikusok végzik, egyes országokban önállóan, máshol a fogorvos felügyelete mellett. Tartósan sokkal kifizetőbb körültekintve, a parodontális primer és szekunder prevenciós szempontokat maradéktalanul betartva kezelni betegeinket.

A dentálhigiénikusok feladatai a következőkben foglalhatók össze:

1. Csoportos és egyéni instruálás és motiválás, az egyéni szájhigiénia eszközeinek és technikájának megismertetése a páciensekkel
2. A páciens fogászati, szájhigiénés és parodontális státusának rögzítése
3. A primer fogászati és parodontális prevenció - professzionális szájhigiéniás kezelés - plakk és fogkő eltávolítás
4. A parodontális gondozás, rendszeres szájhigiéniás ellenőrzés és rendszeres professzionális mechanikai plakk kontroll biztosítása
5. Supragingivális depurálás ultrahnag és szonikus depurátorokkal
6. Supragingivális depurálás kézi depurátorokkal
7. Felszínes subgingivális depurálás ultrahang, szonikus és kézi depurátorokkal
8. Tömések és koronák ellenőrzése a fogfelszínek polírozása
9. A fogorvosnak ill. parodontológus szakorvosnak asszisztál

A parodontális gondozás a teljeskörű parodontális kezelés egyik legfontosabb lépése. Csak a szigorú, jól szervezett és rendszeres fenntartó kezeléssel előzhető meg a további parodontális tapadásveszteség progrediálása és konzerválható az aktív kezelési szakaszban megteremtett parodontális státus. A parodontális gondozásban a dentálhigiénikusoknak kiemelkedően fontos szerepe van, és jelentős mértékben hozzájárulnak a lakosság természetes fogazatának megőrzéséhez. Jól példázza, hogy azokban az országokban, ahol nagyon jól működő szájhigiénikus hálózat gondozza a betegeket (Skandinávia, Svájc, USA, Kanada) ott lényegesen jobb a populáció szájhigiénés és dentális-parodontális státusa.